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為提高城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，方便參保居民就近看病就醫(yī)，根據(jù)《衡南縣開(kāi)通村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)工作實(shí)施方案》文件精神，為推進(jìn)此項(xiàng)工作，我鎮(zhèn)特制定本方案。

一、總體目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，加快推進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診統(tǒng)籌工作，切實(shí)解決參保群眾在家門(mén)口看病報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，切實(shí)讓老百姓"看得上病、看得好病、看得起病"，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為切實(shí)做好村級(jí)衛(wèi)生室，開(kāi)通醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)工作，經(jīng)黨委政府同意，成立岐山鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：

政委：何小衡

組長(zhǎng)：郭波

常務(wù)副組長(zhǎng)：李高陽(yáng)

副組長(zhǎng)：黃德龍、劉杰斌

成員：周恒、伍宏驃、肖方鰲、尹文喜、謝興隆、劉楠坡、龍飛燕、周克梅、伍濤、徐波、伍芳

下設(shè)辦公室，設(shè)在政務(wù)中心，由李高陽(yáng)同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。黃德龍、劉杰斌任辦公室副主任，相互協(xié)調(diào)配合組織實(shí)施。

三、推進(jìn)步驟

按照"全面部署，分批實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)"原則，全鎮(zhèn)統(tǒng)籌規(guī)劃，整體分兩批次推進(jìn)實(shí)施村衛(wèi)生室門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作。

第一批：已具備開(kāi)通條件的村級(jí)衛(wèi)生室，以及偏遠(yuǎn)地區(qū)、群眾反響強(qiáng)烈的村級(jí)衛(wèi)生室，通過(guò)"1+N"模式實(shí)現(xiàn)全鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生室門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)全覆蓋，于2月28日前完成登記申報(bào)，3月20日前完成。

第二批：剩余尚不具備開(kāi)通條件的其他村級(jí)衛(wèi)生室，通過(guò)提質(zhì)改造和村醫(yī)培養(yǎng)，按照"成熟一個(gè)，開(kāi)通一個(gè)"原則，逐步實(shí)現(xiàn)所有村級(jí)衛(wèi)生室開(kāi)通門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

四、相關(guān)要求

（一）符合納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌村衛(wèi)生室必備條件

1.縣衛(wèi)健局頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

2.醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格；

3.在國(guó)家醫(yī)保動(dòng)態(tài)編碼維護(hù)庫(kù)進(jìn)行注冊(cè)賦碼；

4.執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策、藥品采購(gòu)、庫(kù)存、對(duì)賬統(tǒng)計(jì)等符合相關(guān)要求；

5.房屋及診療設(shè)備達(dá)到要求，且配備醫(yī)保智能終端（或電腦、打印機(jī)及三位一體讀卡器及互聯(lián)網(wǎng)）。

6.首先開(kāi)通具備條件的村級(jí)衛(wèi)生室，以及偏遠(yuǎn)地區(qū)（距離醫(yī)院5公里以外的）、群眾反響強(qiáng)烈的村衛(wèi)生室。

7.村衛(wèi)生室開(kāi)通比例為不超過(guò)全鎮(zhèn)建制村衛(wèi)生室的30%，本鎮(zhèn)共16個(gè)建制村衛(wèi)生室，根據(jù)其開(kāi)通比例，第一批暫開(kāi)通5個(gè)村衛(wèi)生室。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)村衛(wèi)生室的基本要求

1.統(tǒng)一使用電腦打印的門(mén)診收費(fèi)發(fā)票。

2.統(tǒng)一使用新農(nóng)合監(jiān)制的門(mén)診專(zhuān)用處方。

3.統(tǒng)一門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)一執(zhí)行《湖南省基本用藥目錄》。

5.統(tǒng)一帳目管理。定點(diǎn)村衛(wèi)生室門(mén)診帳目由中心衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實(shí)行報(bào)賬制。

6.統(tǒng)一藥品配置。藥品統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一供應(yīng)、統(tǒng)一價(jià)格（含統(tǒng)一的藥品加成比例）。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)村衛(wèi)生室門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算

1.定點(diǎn)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償金，以定點(diǎn)村參保居民人數(shù)為基數(shù)乘以40元/人/年乘以40%。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民參保對(duì)象在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，每人最高限額600元；政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，支付比例為70%，統(tǒng)籌支付420元。

3.支付范圍。參保居民在協(xié)議機(jī)構(gòu)就診，下列門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（1）按照分級(jí)診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)"三個(gè)目錄"報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用;

（2）一般診療費(fèi)納入醫(yī)保基金支付范圍的部分；

（3）經(jīng)省、市醫(yī)療保障局決定納入支付范圍的其他費(fèi)用。

4.參保居民持本人身份證或社保卡、電子醫(yī)保憑證就診。

5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診患者實(shí)行身份確認(rèn)、開(kāi)具發(fā)票、電子處方或費(fèi)用清單、門(mén)診病歷后，按報(bào)銷(xiāo)金額即時(shí)結(jié)報(bào)，并實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，做到處方或費(fèi)用清單、信息系統(tǒng)等記錄相符，確保報(bào)銷(xiāo)真實(shí)準(zhǔn)確。

6.參保居民在其門(mén)診定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只須繳納自負(fù)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，在相關(guān)結(jié)算單據(jù)上簽名認(rèn)可，并留存聯(lián)系電話(huà)。

7.每月門(mén)診帳目和票據(jù)，必須上交中心衛(wèi)生院審查、留存。

8.定點(diǎn)村衛(wèi)生室及時(shí)墊付參合農(nóng)民門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償金。

9.定點(diǎn)村衛(wèi)生室每月結(jié)算一次門(mén)診統(tǒng)籌墊付補(bǔ)償金。

10.結(jié)算方法：各門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)村衛(wèi)生室必須每月5號(hào)前（按自然月）將上月墊付的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償金匯總表和發(fā)票底聯(lián)報(bào)送中心衛(wèi)生院,由中心衛(wèi)生院匯總后報(bào)縣醫(yī)保局審核。中心衛(wèi)生院每月中旬與轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)村衛(wèi)生室按實(shí)結(jié)算。

11.中心衛(wèi)生院每月接到定點(diǎn)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償金匯總表后，必須派人抽查定點(diǎn)村衛(wèi)生室門(mén)診處方，核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，紙質(zhì)表與電子表（網(wǎng)絡(luò)傳輸）數(shù)據(jù)必須完全一致。每次抽查人次不少于當(dāng)月門(mén)診人次的10%。匯總表上，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核查人員必須簽字負(fù)責(zé)。