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縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民各參保對象、各協(xié)議定點藥店、定點醫(yī)療機構：

為保障參保人員的特殊病種門診醫(yī)療基本待遇，經(jīng)研究決定，我縣2023年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊病種門診醫(yī)療待遇工作定于2022年10月8日啟動，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民特殊病種范圍（共43種）

1、惡性腫瘤（康復治療，放療、化療，內(nèi)分泌治療）；2、慢性腎功能不全（非透析治療）；3、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；4、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療（器官移植術后）；5、高血壓三期；6、糖尿病；7、冠心病；8、腦血管意外（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復治療；9、血友病；10、精神分裂癥；11、肺結核；12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；13、慢性再生障礙性貧血；14、肝硬化（失代償期）；15、苯丙酮尿癥（限0-14歲）；16、帕金森病；17、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；18、風濕性心臟病；19、哮喘或喘息性支氣管炎；20、類風濕關節(jié)炎；21、慢性活動性肝炎；22、原發(fā)性血小板減少性紫癜；23、多發(fā)性硬化癥；24、重癥肌無力；25、肝豆狀核變性；26、多發(fā)性骨髓瘤；27、系統(tǒng)性硬化病；28、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；29、垂體瘤；30、克隆病；31、癲癇；32、慢性心力衰竭；33、阿爾茨海默病（老年癡呆）；34、泛發(fā)性銀屑病；35、慢性丙型肝炎；36、兒童腦癱康復治療（1-7歲）；37、肺動脈高壓；38、地中海貧血；39、慢性阻塞性肺疾病；40、晚期血吸蟲病；41、塵肺病（非工傷保險）；42、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）；43、腎病綜合癥。

二、辦理對象：即為2023年城鄉(xiāng)居民（限全家參保）和城鎮(zhèn)職工參保對象（且符合以上病種相關要求）。

三、受理資料時間：2022年10月8日至12月15日（節(jié)假日除外），逾期不再受理。

四、受理資料地點：衡南縣政務中心三樓B區(qū)19-23號窗口。

五、需提交資料

1、本人或直接監(jiān)護人提出申請；2、身份證或社保卡復印件以及一寸免冠照片一張；3、二級甲等及以上公立醫(yī)院住院病歷資料（病歷首頁、入院記錄、出院記錄、疾病診斷證明書原件、原始門診病歷記錄、近期與申報疾病相關檢查報告單原件），醫(yī)院出具的所有復印件都要加蓋醫(yī)院病案管理部門公章；近期與申報疾病相關檢查報告單的具體時期參見《衡陽市基本醫(yī)療保險特殊病種門診納入標準》。

六、注意事項

1、為預防新冠肺炎，減少人員聚集，確保參保人員特殊病種門診醫(yī)療受理資料工作有序進行，現(xiàn)將具體時間安排如下：10月8日-14日，花橋鎮(zhèn)、寶蓋鎮(zhèn)、冠市鎮(zhèn)、泉溪鎮(zhèn)、咸塘鎮(zhèn)；10月17日-21日，花橋鎮(zhèn)、江口鎮(zhèn)、鐵絲塘鎮(zhèn)、洪山鎮(zhèn)、泉溪鎮(zhèn)；10月24日-28日，寶蓋鎮(zhèn)、相市鎮(zhèn)、冠市鎮(zhèn)、茶市鎮(zhèn)、向陽鎮(zhèn)、廖田鎮(zhèn)；10月31日-11月4日，云集鎮(zhèn)、車江鎮(zhèn)、松江鎮(zhèn)、柞市鎮(zhèn)；11月7日-11日，硫市鎮(zhèn)、茅市鎮(zhèn)、近尾洲鎮(zhèn)、栗江鎮(zhèn)，11月14日-18日，三塘鎮(zhèn)、雞籠鎮(zhèn)、泉湖鎮(zhèn)、譚子山鎮(zhèn)，11月21日-25日，茅市鎮(zhèn)、硫市鎮(zhèn)、雞籠鎮(zhèn)、近尾洲鎮(zhèn)；11月28日-12月15日，居住在市區(qū)的參保職工及居民（節(jié)假日除外）。根據(jù)疫情防控要求，請各位帶好健康碼、口罩、排隊入場。

2、特門評審資料原則上限本人提交，對于因病（殘）不能到現(xiàn)場提交的，可委托其親屬或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村幫代辦專干進行代辦。禁止協(xié)議定點藥店代送特門資料，對于那些不聽勸告，屢教不改的將終止其定點協(xié)議。

3、屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料且在受理期限內(nèi)的，可予以受理。不符合特殊病種范圍的、或檢查結果顯示未達到《衡陽市基本醫(yī)療保險特殊病種門診納入標準》的不予受理。

4、特殊病種門診醫(yī)療待遇按月管理，不跨月、不結轉，一月一結，當月有效，超過限額部分基金不予支付。

5、參保人員同時患幾種特殊病種疾病的，經(jīng)評審后符合納入標準的，按支付限額最高的病種標準（享受一種）執(zhí)行。所有特門患者可自主選擇一家定點醫(yī)療機構和一家定點藥店就醫(yī)購藥。

6、參保人員住院期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，以結算時間為準，結算完次月享受待遇；如住院當月已享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，以結算時間當月為準，隔一個月再享受待遇。尿毒癥透析、器官移植兩病種，出院后即時享受待遇。

7、特殊病種門診醫(yī)療費用在限額范圍內(nèi)，職工醫(yī)保特門患者自付20%，尿毒癥、器官移植患者自付12%；城鄉(xiāng)居民特門患者自付30%，尿毒癥、器官移植患者自付20%，精神分裂癥患者無個人自負。

8、2022年特殊病種評審通過人員，請持身份證、當月報紙或當月日歷拍照到醫(yī)保局待遇保障股進行認證，認證通過者繼續(xù)享受2023年特殊門診醫(yī)療待遇。認證時間：2022年10月8日至12月30日（節(jié)假日除外），逾期不再受理。

9、正常參保狀態(tài)下，特殊病種門診醫(yī)療待遇有效期限為兩年。待遇到期后可以申請復審，未經(jīng)復審或復審不合格人員不再享受特殊門診醫(yī)療待遇。

10、定點藥店或定點醫(yī)院必須為每一名特門患者建立個人專用臺賬，每次就診購藥記錄，包括購藥（就診）時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法及處方和電腦小票。

11、參保人員以欺詐、偽造證明材料或其它手段騙取特殊門診醫(yī)療待遇的，在12個月內(nèi)不得再次申請?zhí)厥忾T診醫(yī)療待遇，并根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并取2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

12、定點醫(yī)藥機構以欺詐、偽造證明材料、串換藥品或違反政策規(guī)定等手段騙取特殊病種門診醫(yī)療待遇的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并取2倍以上5倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

如有違規(guī)行為，歡迎舉報，舉報電話：8955123（基金監(jiān)管股）8559961（待遇保障股）

衡南縣醫(yī)療保障局

2022年9月13日