2024年，衡南縣醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省、市各項工作要求，深化醫(yī)保管理制度改革，聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管，扎實開展專項整治，全面落實三重制度保障，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一、2024年工作總結
（一）堅持全面發(fā)力，強化待遇保障，踐行醫(yī)保為民。一是全面推進參保繳費，群眾參保率穩(wěn)步提升。以創(chuàng)建全民參保計劃實施縣級聯(lián)系點為契機，依托"醫(yī)保基層服務平臺"，利用大數(shù)據(jù)有機整合醫(yī)保、公安、稅務等部門信息,建立"一人一檔"全民參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了"醫(yī)保政策精準找人、參保情況精準到人、醫(yī)保紅利精準惠民"的"三個精準"效果，有利有力推動全縣全民參保工作。2024年，衡南常住人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，困難群眾參保率100%，穩(wěn)居全省前列。二是全面助力鄉(xiāng)村振興，群眾獲得感持續(xù)增強。建立了基本醫(yī)保普惠、大病保險傾斜、醫(yī)療救助托底三重保障制度，實現(xiàn)梯次減負的功能，對特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、監(jiān)測對象傾斜支付政策，起付線降低50%，大病分段報銷比例提高5%，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔。三是全面實施門診共濟，政策紅利逐步釋放。將職工醫(yī)保門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，全縣36家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)職工普通門診即時結算。
（二）堅持深化改革，強化創(chuàng)新促動，踐行醫(yī)保惠民。一是深入推進DRG支付方式改革。全面推行按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革，全縣所有醫(yī)療機構DRG實際付費全覆蓋，醫(yī)保支付方式更加精準科學，醫(yī)保基金使用效率明顯提升"五降一升"局面。二是創(chuàng)新實行醫(yī)共體打包支付。制定出臺《衡南縣緊密型醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費方式改革實施方案（試行）》，在DRG政策框架內(nèi)，建立"總額預算管理，結余合理留用"的激勵約束機制，實現(xiàn)"醫(yī)、保、患"三方共贏。三是積極推進藥品耗材集采落地見效。常態(tài)化制度化推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，中選藥品平均降價超過50%，高值醫(yī)用耗材平均降價超過80%，高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。
（三）堅持民本情懷，強化服務經(jīng)辦，踐行醫(yī)保便民。一是實現(xiàn)"15分鐘醫(yī)保服務圈"。著力加強基層醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務向基層延伸，將參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案等13項經(jīng)辦服務下放至基層辦理，全力打造"15分鐘"服務圈。全面實行"一單式結算"、"一窗式"辦理、"一次性"辦好。全縣23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、445個村（社區(qū)）政務（便民）服務大廳組成471個網(wǎng)格員隊伍，實現(xiàn)"幫代辦"點實現(xiàn)全覆蓋。二是實現(xiàn)村級衛(wèi)生室門診報銷全覆蓋。率先在省市全面開通375個村衛(wèi)生室醫(yī)保門診報銷，投入資金500萬元，按照"六有"標準，免費為村級衛(wèi)生室配備電腦辦公設備，建設"云村醫(yī)"HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)老百姓在家門口看病就能報銷。三是實現(xiàn)醫(yī)保政務事項"一網(wǎng)通辦"。大力推廣醫(yī)保電子憑證的使用，促使群眾"網(wǎng)上辦、掌上辦"辦理參保登記、異地就醫(yī)備案、查詢等事項。簡化長期駐外、退休人員異地安置備案手續(xù)，統(tǒng)一為服務窗口或電話辦理，推行國家醫(yī)保服務平臺App或"湘醫(yī)保""一部手機辦事通"自助線上辦理。深入推進異地就醫(yī)直接結算，實現(xiàn)普通門診、意外傷害費用跨省直接結算，大力推進高血壓等10種門診慢特病跨省直接結算。
（四）堅持底線思維，強化基金監(jiān)管，踐行醫(yī)保護民的宗旨。一是加強運行管理。始終把基金安全作為首要任務來抓，把管好、用好有限的醫(yī)保基金擺在重中之重，全力守護好群眾"看病錢、救命錢"，2024年醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)。二是做實日常監(jiān)管。積極探索智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析，通過智能審核，對初審、復審、扣款、終審、申訴等環(huán)節(jié)進行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能管控，建立衡南縣"云村醫(yī)+大數(shù)據(jù)"監(jiān)管平臺，與第三方合作購買大數(shù)據(jù)分析服務，為監(jiān)管工作賦能增效。三是強化打擊力度。深入開展"打擊欺詐騙保"專項整治活動，與紀委監(jiān)委、公安等部門協(xié)作聯(lián)動，建立統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、線索移交、案件通報工作機制，全力打好醫(yī)保資金監(jiān)管"組合拳"。
三、2025年工作計劃
2025年，我局將繼續(xù)堅持"穩(wěn)住進好調(diào)優(yōu)"總基調(diào)，深入學習貫徹黨的二十屆三中全會會議精神，全省醫(yī)保會議精神，深化醫(yī)保改革，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。重點做好以下幾方面工作：
（一）完善公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。健全醫(yī)保參保長效機制，總結推廣"一人一檔"試點經(jīng)驗，提高門診保障水平，提高生育保險待遇水平，健全大病保險制度，規(guī)范醫(yī)療救助管理，提升醫(yī)療救助精準度，促進商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險有機銜接和錯位發(fā)展，探索建立長護險制度。
（二）持續(xù)提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。按照國家、省、市各級關于"高效辦成一件事"重點事項清單的要求，全面落實各服務事項，優(yōu)化辦事流程，精簡提交材料，提倡線上省時便捷辦，讓群眾辦事少跑腿。
（三）不斷深化DRG支付方式改革。強化醫(yī)保基金總額控費舉措，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進DRG付費工作，落實病種分組、差異系數(shù)等事項，結合本地實際，做好基金運行分析并健全管理措施，在醫(yī)保基金總額控制的前提下，實行年度浮動費率進行清算，確保基金安全運行。
（四）強化聯(lián)合監(jiān)管機制。一是要嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦重點領域、重點對象，以大數(shù)據(jù)分析為先導，通過線索核查、聯(lián)合偵辦、現(xiàn)場督查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。重點對定點零售藥店和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況繼續(xù)聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)針對開展全面監(jiān)督檢查。不斷深化與公安、衛(wèi)健、財政、市監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強數(shù)據(jù)信息共享和比對分析，強化案情通報，落實一案多查，一案多處工作機制。二是要持續(xù)抓好醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管。抓好數(shù)字賦能，充分運用好省醫(yī)保系統(tǒng)平臺和監(jiān)審平臺、智能審核平臺，實時監(jiān)測分析各類異常行為數(shù)據(jù)，充分運用到日常監(jiān)管、專項整治等常態(tài)化監(jiān)管中。針對縣域內(nèi)的重點醫(yī)療領域、DRG支付方式改革、門診統(tǒng)籌等工作重點，創(chuàng)新建設大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管模塊，構建本地特色的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。
（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。一是要積極推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，進一步實施全縣藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，建立常態(tài)化、規(guī)范化運行機制。支持完善醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。二是協(xié)調(diào)衛(wèi)健部門推進縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)共體建設。引導縣域外就醫(yī)人員回流，節(jié)約、安全、高效使用醫(yī)保基金。
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