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衡南縣醫(yī)保局2023年工作總結(jié)

衡南縣醫(yī)療保障局

（2023年12月）

2023年以來(lái)，縣醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省、市各項(xiàng)工作要求，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)、提升醫(yī)保管理水平，以"屋場(chǎng)懇談+醫(yī)保"為抓手，真抓實(shí)干、砥礪奮進(jìn)，深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，全力打通醫(yī)療保障服務(wù)群眾"最后一公里"。

一、堅(jiān)持全面發(fā)力，強(qiáng)化待遇保障，踐行醫(yī)保為民

一是全面推進(jìn)參保繳費(fèi)，群眾參保率穩(wěn)步提升。深入開展醫(yī)保征繳"敲門行動(dòng)"，持續(xù)拓展"屋場(chǎng)懇談+醫(yī)保"機(jī)制成果，縣醫(yī)保局印發(fā)政策宣傳手冊(cè)40萬(wàn)份，制作宣傳片《守護(hù)》，積極引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保繳費(fèi)，近年來(lái)，全縣常住人口參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，困難群體參保100%參保，職工參保率持續(xù)上升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障應(yīng)保盡保。2023年度，獲得全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作表現(xiàn)突出單位表彰。

二是全面助力鄉(xiāng)村振興，群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。建立醫(yī)保、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、財(cái)政會(huì)商制度，聚焦救助對(duì)象和需求的多樣性，及時(shí)更新五類人員名單，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療救助，對(duì)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、監(jiān)測(cè)對(duì)象傾斜支付政策，起付線降低50%，大病分段報(bào)銷比例提高5%。2023年全縣共資助困難群體37913人參保，資助金額988.07萬(wàn)元。醫(yī)療救助共救助20597人，救助資金1711.87萬(wàn)元。2021-2022年度醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接工作表現(xiàn)突出單位的通報(bào)。

三是全面實(shí)施門診共濟(jì)，政策紅利逐步釋放。2023年，從職工統(tǒng)籌基金提取2650萬(wàn)元用于保障門診統(tǒng)籌，全縣30家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)職工普通門診即時(shí)結(jié)算，共122427人次受益于門診共濟(jì)制度，醫(yī)保基金支出1675.77萬(wàn)元。

二、堅(jiān)持深化改革，強(qiáng)化創(chuàng)新促動(dòng)，踐行醫(yī)保惠民

一是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)共體改革。以"強(qiáng)縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村、惠民"為目標(biāo)，加快推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，制定出臺(tái)《衡南縣緊密型醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)方式改革實(shí)施方案（試行）》，建立"總額預(yù)算管理，結(jié)余合理留用"的激勵(lì)約束機(jī)制，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，提升服務(wù)內(nèi)生動(dòng)力，切實(shí)降低參保人就醫(yī)成本，真正讓老百姓"病有依靠"。

二是深入推進(jìn)DRG支付方式改革。今年7月份以來(lái)，我縣第一批DRG改革6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式進(jìn)入付費(fèi)階段，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用下降、住院次均費(fèi)用下降、人均自付費(fèi)用下降、平均住院床日時(shí)間下降、藥耗占比下降、醫(yī)療服務(wù)能力提升的"五降一升"局面。

三是積極推進(jìn)藥品耗材集采落地見效。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家藥品集采政策，制度出臺(tái)《衡南縣關(guān)于進(jìn)一步做好藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作的實(shí)施意見》，助推國(guó)省市藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策的落地執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)國(guó)家第8批集采335種中選藥品的執(zhí)行，積極參與國(guó)家高耗值和全省低耗值上報(bào)工作，2023年全縣降低藥品采購(gòu)成本2000余萬(wàn)元。

三、堅(jiān)持民本情懷，強(qiáng)化服務(wù)經(jīng)辦，踐行醫(yī)保便民

一是推行"屋場(chǎng)醫(yī)保"，實(shí)現(xiàn)窗口"幫代辦"服務(wù)。著力加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，全力打造"15分鐘"服務(wù)圈。全面實(shí)行"一單式結(jié)算"、"一窗式"辦理、"一次性"辦好。推行"政策宣講進(jìn)屋場(chǎng)、代辦服務(wù)進(jìn)屋場(chǎng)、監(jiān)管評(píng)價(jià)進(jìn)屋場(chǎng)"的工作創(chuàng)新，堅(jiān)持在屋場(chǎng)把參保政策講透、把待遇福利講透、把籌資原則講透，讓"懇談會(huì)"成為"交心會(huì)、暖心會(huì)"。全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、445個(gè)村（社區(qū)）政務(wù)（便民）服務(wù)大廳"幫代辦"點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，通過(guò)屋場(chǎng)懇談會(huì)收集群眾意見46條，答復(fù)滿意率100%。

二是推進(jìn)"暖心醫(yī)保"，實(shí)現(xiàn)家門口看病報(bào)銷。2023年6月份，率先在省市全面開通375個(gè)村衛(wèi)生室醫(yī)保門診報(bào)銷，免費(fèi)為村級(jí)衛(wèi)生室配備電腦辦公設(shè)備，建設(shè)"云村醫(yī)"HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)老百姓在家門口看病就能報(bào)銷。截至目前，村衛(wèi)生室報(bào)銷54775人次、醫(yī)保基金統(tǒng)籌支出174.95萬(wàn)元。衡南村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保門診報(bào)銷經(jīng)驗(yàn)在國(guó)家醫(yī)保局"醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)"推介，被湖南日?qǐng)?bào)、湖南衛(wèi)視等主流媒體重點(diǎn)報(bào)道，湖南新聞聯(lián)播專題播報(bào)，得到市委主要領(lǐng)導(dǎo)肯定批示，在全市進(jìn)行推廣。

三是推廣"智慧醫(yī)保"，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦事項(xiàng)一網(wǎng)通辦。大力推廣"湘醫(yī)保"APP電子憑證的使用，促使老百姓"網(wǎng)上辦、掌上辦"辦理參保登記、異地就醫(yī)備案、查詢等事項(xiàng)。深入推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，大力推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液透析，器官移植五種慢特病跨省直接結(jié)算，2023年，全縣省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算5596人次，結(jié)算率92.60%；跨省異地就醫(yī)7899人次，直接結(jié)算率70.49%。，

四、堅(jiān)持底線思維，強(qiáng)化基金監(jiān)管，踐行醫(yī)保護(hù)民

一是完善監(jiān)管機(jī)制。始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要工作任務(wù)來(lái)抓，把管好、用好有限的醫(yī)保基金擺在重中之重，全力守護(hù)好老百姓"看病錢、救命錢"。制定下發(fā)《衡南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用管理辦法》等相關(guān)制度，織密扎牢基金監(jiān)管的制度籠子。

二是做實(shí)日常監(jiān)管。積極探索智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析，建立衡南縣"云村醫(yī)+大數(shù)據(jù)"監(jiān)管平臺(tái)，與第三方合作購(gòu)買監(jiān)管服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。對(duì)縣域內(nèi)55家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，201家定點(diǎn)藥店開展全覆蓋檢查，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金410.40萬(wàn)元，解除1家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。

三是強(qiáng)化打擊力度。深入開展"打擊欺詐騙保"專項(xiàng)整治活動(dòng)，與紀(jì)委監(jiān)委等部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)，建立統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、線索移交、案件通報(bào)工作機(jī)制，全力打好醫(yī)保資金監(jiān)管"組合拳"。

下階段，衡南縣醫(yī)保局將深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于衛(wèi)生健康工作的重要論述，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，全方位提升醫(yī)療衛(wèi)生保障能力，全力以赴守護(hù)人民群眾健康。一是積極抓好醫(yī)保政策的落地執(zhí)行。嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。嚴(yán)格執(zhí)行省局居民、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障政策，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保門診慢特病管理。二是深入推進(jìn)醫(yī)療保障系列改革。穩(wěn)步推進(jìn)第二批DRG支付方式改革，持續(xù)做好科學(xué)測(cè)算、技術(shù)規(guī)范和病種分組，確保取得實(shí)效。積極穩(wěn)妥推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革。三是扎實(shí)開展打擊欺詐騙保活動(dòng)。通過(guò)重點(diǎn)查處一批違紀(jì)違規(guī)案件，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)"標(biāo)本兼治"。四是持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)水平和質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省2023年度醫(yī)保管理服務(wù)真抓實(shí)干督查激勵(lì)措施實(shí)施辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》，配齊配強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦窗口軟硬件建設(shè)等加大經(jīng)費(fèi)保障，不斷提升醫(yī)保治理體系和治理能力規(guī)范化水平。