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2022年以來(lái)，衡南縣醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省、市各項(xiàng)工作要求，以突出待遇保障、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)、提升醫(yī)保管理水平為重點(diǎn),深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，全力打通醫(yī)療保障服務(wù)群眾"最后一公里"。

一、2022年工作總結(jié)

（一）突出待遇保障，政策落實(shí)有力有效。一是持續(xù)推動(dòng)"兩病"用藥保障。2022年，全縣城鄉(xiāng)居民高血壓就診14.94萬(wàn)人次，藥品費(fèi)用2963.66萬(wàn)元，基金支出1861.48萬(wàn)元。糖尿病就診4.26萬(wàn)人次，降血糖藥品費(fèi)用1466.58萬(wàn)元，基金支出961.8萬(wàn)元，切實(shí)減輕了"兩病"患者的用藥負(fù)擔(dān)。二是全力推進(jìn)了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌。2022年，城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌就診人次38.94萬(wàn)人，普通門診費(fèi)用總額4298.30萬(wàn)元，門診統(tǒng)籌基金支付3008.81萬(wàn)元，門診待遇保障水平顯著提高。二是扎實(shí)做好了大病保險(xiǎn)工作。今年，按照全市統(tǒng)一調(diào)整，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到75元/人（含風(fēng)險(xiǎn)金5元/人），年度補(bǔ)償限額提高到40萬(wàn)元。2022年度全縣共籌集城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金6375萬(wàn)元，其中保費(fèi)為5709.9萬(wàn)元，風(fēng)險(xiǎn)金425萬(wàn)元；共賠付7123人次，3344.59萬(wàn)元。

（二）堅(jiān)持精準(zhǔn)施策，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果。一是協(xié)作配合，做到應(yīng)保盡保。加強(qiáng)與民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門同頻共振，進(jìn)行信息共享、互聯(lián)互通，對(duì)全縣范圍內(nèi)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)人口人員身份信息進(jìn)行比對(duì)去重，做到精準(zhǔn)識(shí)別、精確標(biāo)記。與鎮(zhèn)、村配合，深入開展"敲門行動(dòng)"，持續(xù)拓展"屋場(chǎng)懇談會(huì)+醫(yī)保"機(jī)制成果，宣傳農(nóng)村困難人群繳費(fèi)政策，積動(dòng)員困難人群全面參保。2022年，全縣實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)81.5萬(wàn)，其中特殊群體共資助參保38402人，資助金額919.84萬(wàn)元，參保率達(dá)100%。二是健全機(jī)制，夯實(shí)托底保障。制定了《衡南縣醫(yī)療救助實(shí)施方案》，充分發(fā)揮醫(yī)療救助困難群體的托底保障功能，脫貧攻堅(jiān)期間財(cái)政兜底、特惠保資金1293萬(wàn)平移到醫(yī)療救助資金賬戶，分類進(jìn)行醫(yī)療救助。通過(guò)信息篩查，導(dǎo)出醫(yī)保系統(tǒng)中核查出經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分超過(guò)1萬(wàn)以上的大病患者，自負(fù)超過(guò)7000以上的困難群體名單，及時(shí)推送到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），采取電話及上門服務(wù)等方式，實(shí)現(xiàn)從對(duì)象奔走"求助"變成干部下沉"幫助"。2022年，門診救助7457人次，基本報(bào)銷798.76萬(wàn)元，醫(yī)療救助138.67萬(wàn)元；住院救助18824人次，基本報(bào)銷6406.22萬(wàn)元，醫(yī)療救助1747.41萬(wàn)元，其他救助211.8萬(wàn)元。三是長(zhǎng)效監(jiān)測(cè)，降低返貧風(fēng)險(xiǎn)。定期線上對(duì)防返貧監(jiān)測(cè)與幫扶管理平臺(tái)的疑似風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進(jìn)行篩查核實(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)因病人口返貧風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早幫扶。建立了數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制和問題推送反饋機(jī)制，及時(shí)向縣鄉(xiāng)村振興部門推送經(jīng)三重保障后單次住院個(gè)人自付費(fèi)用較大患者信息，對(duì)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的監(jiān)測(cè)對(duì)象，及時(shí)做好身份動(dòng)態(tài)標(biāo)識(shí)，綜合采取幫扶措施，動(dòng)態(tài)解決因病出現(xiàn)的返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)問題。今年以來(lái)，核實(shí)因病人口返貧風(fēng)險(xiǎn)114人，已推送預(yù)警信息2120條。

（三）緊盯服務(wù)提升，搭建便民服務(wù)體系。一是推進(jìn)"跨省通辦"。緊密依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等6項(xiàng)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)"跨省通辦"，縣內(nèi)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，維護(hù)開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，提前完成省重點(diǎn)民生實(shí)事。二是實(shí)現(xiàn)"一碼通辦"。加快推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"發(fā)展，以數(shù)字賦能醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)評(píng)價(jià)由"卡時(shí)代"進(jìn)入"碼時(shí)代"。深入推進(jìn)"‘清’易通·‘碼’上辦"政務(wù)服務(wù)和"好差評(píng)"制度在提升群眾滿意度中的運(yùn)用，常態(tài)化開展班子成員"走流程、解難題、優(yōu)服務(wù)"活動(dòng)，在辦事窗口設(shè)置"局長(zhǎng)碼上辦"二維碼，實(shí)現(xiàn)"半小時(shí)受理、三天內(nèi)反饋、限期內(nèi)落實(shí)"。三是構(gòu)建"三級(jí)就近辦"。制定出臺(tái)《衡南縣實(shí)施縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦"幫代辦"服務(wù)體系工作方案》《衡南縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南》，深入推進(jìn)醫(yī)保幫代辦"三心"（貼心、省心、暖心）工程，以縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)政務(wù)服務(wù)大廳為平臺(tái)，在全縣各政務(wù)大廳設(shè)立免費(fèi)幫代辦、老弱病殘優(yōu)先辦專窗，選派70余名業(yè)務(wù)骨干對(duì)接全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事大廳拓展醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。截至目前，已完成醫(yī)保幫代辦對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）賦權(quán)事項(xiàng)13項(xiàng)，對(duì)村（社區(qū)）賦權(quán)事項(xiàng)9項(xiàng)。縣政務(wù)服務(wù)中心、23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)大廳設(shè)立幫代辦點(diǎn)。

（四）保持高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管。開展了形式多樣開展集中宣傳月活動(dòng)，利用"屋場(chǎng)懇談+"推動(dòng)集中宣傳"三進(jìn)"（進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村）；開展了自查自糾，25家醫(yī)院，8家協(xié)議藥店，1家保險(xiǎn)公司，主動(dòng)退款88824.15元；扎實(shí)推進(jìn)了醫(yī)保基金集中整治專項(xiàng)行動(dòng)"回頭看"活動(dòng)，完成29家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，查實(shí)違規(guī)金額共68.8787萬(wàn)元，違規(guī)基金予以追回，違規(guī)問題移交至縣衛(wèi)健局；聚焦"三個(gè)專科"（基因檢測(cè)、血液透析、精神專科），對(duì)10家開展血液透析化項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，查出4大類問題，涉嫌違規(guī)金額5.9629萬(wàn)元；積極配合市級(jí)交叉檢查，查實(shí)縣內(nèi)兩家精神專科醫(yī)院違規(guī)金額30.56萬(wàn)元；根據(jù)省醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析報(bào)告，查實(shí)違規(guī)金額53.25萬(wàn)元；強(qiáng)化問題線索處置工作，今年來(lái)，共受理投訴舉報(bào)、上級(jí)線索問題移交案件9件，通過(guò)進(jìn)一步核查核實(shí)違規(guī)金額117042元。2022年，共查實(shí)追回違規(guī)金額共367萬(wàn)余元。

（五）推進(jìn)重點(diǎn)改革，醫(yī)保制度持續(xù)深化。一是加快推進(jìn)DRG醫(yī)保支付改革。制定出臺(tái)了《衡南縣統(tǒng)籌推進(jìn)DRG付費(fèi)改革工作方案》，明確工作思路，充實(shí)人員力量，加強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)接，穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，開展了11次DRG業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各二級(jí)醫(yī)院嚴(yán)格按市局安排部署，完成了數(shù)據(jù)采集、貫標(biāo)、接口改造等各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，建立經(jīng)辦、考核及執(zhí)行監(jiān)測(cè)體系，為明年1月1日全縣二級(jí)醫(yī)院DRG模擬付費(fèi)，7月1日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面試運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是大力支持醫(yī)共體改革。一方面實(shí)行打包付費(fèi)制。將醫(yī)共體各成員單位的總額預(yù)算全部打包下達(dá)給醫(yī)共體，允許醫(yī)共體自主、合理分配。另一方面在總額預(yù)算上進(jìn)行傾斜。進(jìn)一步壓縮民營(yíng)醫(yī)院預(yù)算，增加公立醫(yī)院預(yù)算，2022年度全縣所有公立醫(yī)院相比去年預(yù)算增加700余萬(wàn)元，其中縣人民醫(yī)院增加600萬(wàn)元，民營(yíng)醫(yī)院減少300余萬(wàn)元。三是穩(wěn)妥推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購(gòu)。出臺(tái)制定了《關(guān)于進(jìn)一步做好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作的實(shí)施意見》，分配了2022年度集采任務(wù)，預(yù)拔了全年集采貨款632萬(wàn)元。實(shí)現(xiàn)了六批國(guó)家集采共260個(gè)中選藥品的落地執(zhí)行，完成了第二批國(guó)家集采續(xù)簽和第四批國(guó)家集采醫(yī)保基金預(yù)付和當(dāng)前帶量采購(gòu)藥品貨款在線結(jié)算，做好了重慶市的五省市聯(lián)盟、陜西省的十一省聯(lián)盟等牽頭的常用藥品省際聯(lián)合帶量采購(gòu)在我縣的組織實(shí)施工作，推進(jìn)了省級(jí)藥品集中帶量154個(gè)中選抗菌藥物采購(gòu)的落地。積極參與了國(guó)家高值耗材和全省8大類低值耗材的報(bào)量工作，完成國(guó)家及省際聯(lián)盟骨科創(chuàng)傷類、骨科創(chuàng)傷類、口腔醫(yī)用耗材的數(shù)據(jù)填報(bào)和落地執(zhí)行準(zhǔn)備工作。

二、2023年工作思路

下階段，衡南縣醫(yī)保局將始終堅(jiān)持以二十大報(bào)告提出的"健全社會(huì)保障體系""推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)"工作要求為指引，深入貫徹落實(shí)黨中央決策部署和省、市、縣各項(xiàng)工作要求，牢固樹立以人民為中心發(fā)展思想，聚焦"健全四個(gè)體系，實(shí)現(xiàn)四個(gè)更好"，全力推動(dòng)衡南醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

（一）健全多層次的醫(yī)療保障體系，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，鞏固"三重保障"制度。一是落實(shí)落細(xì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)，醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)保制度的有序銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。二是有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅(jiān)決治理過(guò)度保障。健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)行再救助制度，積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障。三是建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革。建立普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶等舉措，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

（二）健全無(wú)死角的醫(yī)保基金安全監(jiān)管體系，更好地守護(hù)人民群眾"保命錢"。堅(jiān)持規(guī)范安全、防范風(fēng)險(xiǎn)，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。一是改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，完善醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)制度。落實(shí)綜合監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方力量，形成監(jiān)管合力。二是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立智能監(jiān)控制度，充分利用醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。健全社會(huì)監(jiān)督員制度，健全欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。三是依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。健全醫(yī)療保障信用體系，有效對(duì)接社會(huì)信用體系建設(shè)，依法依規(guī)推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。健全醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

（三）健全集成高效的醫(yī)保協(xié)同治理體系，更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,促進(jìn)DRG支付方式改革。推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。二是常態(tài)化開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。落實(shí)國(guó)家集采結(jié)果，積極參加省際聯(lián)盟集采、開展我省自主集采中標(biāo)結(jié)果續(xù)約工作。完善省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)功能，推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算、完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集采價(jià)格協(xié)同機(jī)制。三是完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。進(jìn)一步完善藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)政策，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、常態(tài)化開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，支持新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)入臨床。

（四）健全高效便民的醫(yī)保服務(wù)支撐體系，更好地為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)保公共服務(wù)。堅(jiān)持服務(wù)創(chuàng)新、提質(zhì)增效，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)"放管服"改革，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系,提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。一是優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助"一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算"。深化行風(fēng)作風(fēng)建設(shè),健全醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制、服務(wù)承諾制等工作制度，看力打造優(yōu)質(zhì)高效，親民便民的醫(yī)療保障服務(wù)窗口。二是提高醫(yī)保信息化水平。大力推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)。三是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建縣、鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉、實(shí)現(xiàn)縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。四是全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。落實(shí)國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算要求，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率。