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2020年衡南縣醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極配合做好新冠肺炎疫情防控工作，認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，不斷開展工作創(chuàng)新，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)工作，確保各項(xiàng)惠民政策落地落實(shí)，全面推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將2020年工作總結(jié)如下。

重點(diǎn)工作開展情況

（一）全力保障疫情防控。面對突如其來的新冠疫情，我局積極應(yīng)對，自正月初三起取消春節(jié)休假，全局干部凝心聚力，構(gòu)筑了一張牢固的疫情防控醫(yī)療保障網(wǎng)。一是做到"兩個確保"，第一時間調(diào)整醫(yī)保政策，將新冠肺炎確診患者、疑似患者納入醫(yī)療保障范圍，實(shí)行免費(fèi)救治，所需資金由醫(yī)保和財政負(fù)擔(dān)。將救治所需藥品和診療項(xiàng)目臨時納入醫(yī)保報銷范圍，實(shí)行先救治后結(jié)算，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。及時向縣人民醫(yī)院預(yù)撥專項(xiàng)救治金50萬元，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保政策影響病人治療，二是確保疫情防控期間醫(yī)保工作有效開展，發(fā)出了《關(guān)于疫情防控期間加強(qiáng)線上業(yè)務(wù)辦理減少人員聚集的倡議書》，開通電話、網(wǎng)絡(luò)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)渠道，降低交叉感染風(fēng)險。三是加強(qiáng)縣域內(nèi)協(xié)議零售藥店退熱、止咳類藥品零售管理，督促協(xié)議零售藥店對購買相關(guān)物質(zhì)的人員的登記與上報，發(fā)揮零售藥店網(wǎng)絡(luò)覆蓋優(yōu)勢和早期監(jiān)測作用。四是臨時調(diào)整醫(yī)保政策，特殊門診待遇的病人可延長到次月補(bǔ)刷，高血壓、糖尿病等慢性病患者處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。五是做好常態(tài)化疫情防控工作，制定核酸檢測項(xiàng)目價格并及時調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，將縣域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保住院患者核酸檢測費(fèi)、抗體檢測費(fèi)納入醫(yī)保報銷。

（二）突出抓好各項(xiàng)改革。一是大力推進(jìn)征繳職責(zé)劃轉(zhuǎn)改革。2020年是稅務(wù)部門作為參保征繳主體的第一年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳職責(zé)劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門后，前期主要采取銀行代扣、"湘稅社保"APP繳費(fèi)方式，征繳率嚴(yán)重滯后。針對落后局面，我局高度重視，迅速向縣委、縣政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告有關(guān)情況，縣政府組織召開了全縣城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作推進(jìn)會議，將征繳任務(wù)數(shù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組，層層壓實(shí)責(zé)任。同時我局主動作為，派出了24名干部職工分赴各鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)助指導(dǎo)征繳工作。縣委、縣政府每日通報征繳工作進(jìn)度，對進(jìn)度落后鄉(xiāng)鎮(zhèn)約談其主要負(fù)責(zé)人。全縣征繳工作人員實(shí)行入村入戶上門收繳，在做好宣傳工作的同時，對未參保人員進(jìn)行摸底造冊，全面澄清底數(shù)，并動員未參保人員及時參保，力爭應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保，不缺一戶、不漏一人，保障了征繳任務(wù)全面如期完成。二是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。嚴(yán)格落實(shí)全面取消醫(yī)用耗材加成政策，在縣紀(jì)委監(jiān)委牽頭下，聯(lián)合衛(wèi)健部門開展了藥品高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)治理活動，查處違規(guī)金額200萬余元。認(rèn)真配合市醫(yī)保局做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作，對全縣公立醫(yī)院進(jìn)行了摸底調(diào)查，5月7日，市醫(yī)保局張韶輝局長蒞臨我縣召開專題座談會充分聽取相關(guān)部門和單位的意見、建議。9月底市局正式下發(fā)市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整定價方案，10月1日起正式執(zhí)行。同時加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)監(jiān)測和管理，開展醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，確保新的醫(yī)療服務(wù)價格落實(shí)到位。三是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌改革。緊緊圍繞市級統(tǒng)籌"四統(tǒng)一"的要求，夯實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)，有力推動了市級統(tǒng)籌在我縣的如期實(shí)施。第一配合市審計局派出審計組完成了2020年4月30日以前的基金運(yùn)行情況的審計和清算工作，摸清了基金底數(shù)。第二配合市局完善市級統(tǒng)籌政策制定，認(rèn)真研究一系列征求意見稿后形成回復(fù)函，為市級統(tǒng)籌政策完善提供了參考意見。第三配合做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對市局定點(diǎn)的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，為市局編制2021年總額預(yù)算控制提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。第四堅(jiān)決規(guī)范政策待遇，對我縣以前出臺的政策規(guī)定，進(jìn)行全面的清理，積極配合市級統(tǒng)籌進(jìn)行政策統(tǒng)一，按照市級統(tǒng)籌7項(xiàng)配套文件，堅(jiān)決落實(shí)到位。

（三）認(rèn)真落實(shí)待遇政策。一是落實(shí)普通門診統(tǒng)籌政策。聯(lián)合縣衛(wèi)健、財政部門及時制定我縣實(shí)施方案，大力開展宣傳工作，狠抓政策落地。截止2020年底，我縣普通門診報銷26.57萬人次，報銷金額1596.08萬元。二是落實(shí)大病保險政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按65元/人足額上解到市局，起付線降為14000元，報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點(diǎn)。截止2020年底，我縣大病報銷10402人次，報銷金額3984.06萬元。三是落實(shí)"兩病"用藥保障政策。前期我縣"兩病"工作成效不夠理想，針對落后局面，一方面我局在縣電視臺、廣播村村響進(jìn)行了為期兩個月的不間斷宣傳。另一方面我局積極向縣政府領(lǐng)導(dǎo)匯報，爭取支持，得到了政府領(lǐng)導(dǎo)的批示。全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室組織開展送藥上門活動。截止2020年底，高血壓糖尿病門診報銷4.74人次，報銷金額454.43萬元，如期完成了上級部門達(dá)到60%保障率的任務(wù)目標(biāo)，其中高血壓保障率在全市排名第一。

（四）堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)。我局把健康扶貧當(dāng)作一項(xiàng)重要的政治任務(wù)，圍繞各項(xiàng)扶貧指標(biāo)，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)整改，取得了較好的工作成效，在今年的省脫貧攻堅(jiān)實(shí)地考核中未出現(xiàn)任何扣分點(diǎn)。一方面做好醫(yī)保扶貧待遇兌現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，落實(shí)全額資助參保、提高報銷比例、取消封頂線等傾斜性政策，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底"一站式"結(jié)算。截至2020年12月底，縣域內(nèi)"一站式"結(jié)算33933人次，住院總費(fèi)用14832.37萬元，綜合保障13444.17萬元，實(shí)際報銷比例達(dá)到90.64%。另一方面抓好脫貧質(zhì)量排查整改。陸續(xù)開展了脫貧質(zhì)量"回頭看"、"三查三看"、問題全面清理入戶調(diào)查等活動，進(jìn)村入戶進(jìn)行復(fù)核排查，主要排查貧困人口未參保或貧困人口參保繳費(fèi)部門財政補(bǔ)貼未到位，大病保險和醫(yī)療救助等政策落實(shí)不到位等問題，通過排查收集到各類問題分類別建立臺賬，及時整改清零。

（五）持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管。始終將基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的頭等大事，力爭在全縣范圍內(nèi)基本形成"不敢違、違不起"的輿論氛圍和運(yùn)行機(jī)制。一是制定特殊門診審核辦法。進(jìn)一步規(guī)范了權(quán)限特殊門診的準(zhǔn)入程序，通過規(guī)范特門管理制度，2020年度享受特門待遇人數(shù)大幅度降低，減少了醫(yī)保基金不合理支出。二是開展集中宣傳月活動。活動共發(fā)放宣傳折頁12000余份、懸掛宣傳橫幅200余副，縣各級新聞媒體、廣播村村響爭相報道，為打擊欺詐騙保營造了良好的輿論氛圍。三是開展違法違規(guī)行為自查自糾。86家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報違規(guī)所得金額59.2萬元退回基金賬戶。四是升級智能監(jiān)管。在去年已安裝人臉識別儀的基礎(chǔ)上，升級了遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)，通過手機(jī)APP智能識別病人的身份信息，既降低了醫(yī)保查房成本，提高查房準(zhǔn)確性，又起到了預(yù)防參保人員冒名頂替住院，規(guī)避借證住院和掛床住院現(xiàn)象，做到了事前事中事后的有效監(jiān)督，進(jìn)一步保證了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。五是開展專項(xiàng)行動。對轄區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)藥店146家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)60家開展專業(yè)性、針對性檢查，追回違規(guī)違約基金1485.33萬元，行政處罰809.24萬元，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率100%。六是配合飛行檢查。配合省、市醫(yī)保局開展飛行檢查，并對縣內(nèi)三級醫(yī)院在省飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)違約基金400多萬元。

（六）經(jīng)辦服務(wù)全面優(yōu)化。一是持續(xù)深化"放管服"改革。積極推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范了33項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)流程及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)深化"放管服"改革，落實(shí)"一件事一次辦"，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作全面推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)全面優(yōu)化。二是積極提升醫(yī)保信息化水平。大力推廣"湘醫(yī)保"，方便群眾就醫(yī)報銷，全縣個人醫(yī)保電子憑證激活量10.24萬。

二、2021年工作計劃

一要構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保障制度體系。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和省委、省政府出臺的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》是我們做好醫(yī)療保障工作的行動指南。下一步我們要進(jìn)一步明確我縣在健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度、建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制、建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制、制度化常態(tài)化實(shí)施藥品耗材集中招標(biāo)采購、深化醫(yī)藥服務(wù)價格改革、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革等重點(diǎn)改革任務(wù)和工作路徑。

二要積極抓好醫(yī)保政策的落地執(zhí)行。一方面，我們將積極抓好已經(jīng)出臺的一些政策在我縣的落地到位。2020年我們在門診統(tǒng)籌、大病保險、"兩病"用藥門診保障、藥品帶量釆購等政策落實(shí)方面做了大量卓有成效地工作，已經(jīng)讓老百姓體會到了改革帶來的實(shí)惠。2021年要繼續(xù)加大狠抓落實(shí)的力度，加快釋放改革紅利。另一方面，對今年將出臺的重大改革和政策要抓好落地執(zhí)行。重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度、職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制、醫(yī)療救助制度、新冠病毒疫苗接種費(fèi)用保障等新的惠民醫(yī)保政策將在今年密集出臺和推進(jìn)，對于這些重點(diǎn)工作任務(wù)，我們務(wù)必堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，牢牢盯住政策目標(biāo)不放松，扎實(shí)推進(jìn)，尤其是在一些政策執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要堅(jiān)決打通落地的"最后一公里"，確保這些新的政策不折不扣地落地執(zhí)行。

三要持續(xù)推進(jìn)藥品及耗材集采工作。推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量釆購和使用是藥品采購機(jī)制的重大改革。2020年，我縣在落實(shí)國家集采等方面做了大量工作，并且逐步走向制度化、常態(tài)化。2021年，我們要繼續(xù)按照上級文件精神和要求，落實(shí)好國家藥品和耗材集采政策，確保國家集采藥品和耗材落地執(zhí)行，大力推進(jìn)集中帶量采購逐步實(shí)現(xiàn)運(yùn)作常態(tài)化、政策標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化。在鞏固第一批、第二批藥品集中帶量采購兩批次57個中選藥品采購的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)第三批和第四批藥品和高值耗材集中帶量采購工作。同時，認(rèn)真執(zhí)行《衡陽市關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用實(shí)施辦法》等文件精神，建立健全結(jié)余留用總額預(yù)算、支出核算、結(jié)余測算操作規(guī)范和考核指標(biāo)，充分發(fā)揮結(jié)余留用激勵作用，推進(jìn)帶量采購機(jī)制鞏固發(fā)展，鼓勵醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員使用集采中選藥品，調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓群眾切實(shí)感受到藥品集采改革帶來的"紅利"。要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整政策，制定藥品價格管理辦法，強(qiáng)化藥品價格常態(tài)化監(jiān)管。

四要深入開展打擊欺詐騙保活動。要始終把強(qiáng)化基金監(jiān)管作為醫(yī)療保障部門的首要任務(wù)。通過前兩年的努力，我縣基金監(jiān)管工作取得了階段性的進(jìn)展。我們將繼續(xù)組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，在全縣掀起新一輪的打擊欺詐騙保的高潮，特別是對誘惑住院、虛假住院、小病大治、人為抬高次均費(fèi)用等亂象，將下猛藥、出重拳，予以堅(jiān)決打擊。省里把衡陽市列入湖南省醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)示范城市，我們要以構(gòu)建體系建設(shè)示范城市為契機(jī)，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，綜合施策、多措并舉，在強(qiáng)化醫(yī)保基金管理和內(nèi)控的基礎(chǔ)上，持續(xù)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，以強(qiáng)有力的宣傳攻勢，在全社會營造一個不敢騙、不能騙、不想騙的輿論氛圍，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法經(jīng)營，規(guī)范行為。

五要強(qiáng)力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效。按照"放管服"改革要求，積極推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，規(guī)范經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，要制定完善醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南。要建立健全醫(yī)保經(jīng)辦管理的服務(wù)體系，推動醫(yī)保服務(wù)下沉，方便群眾辦事，。要加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。要創(chuàng)新服務(wù)方式，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺的有效銜接。要完善異地就醫(yī)直接結(jié)算，確保年內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。要加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理規(guī)范統(tǒng)一。