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2019年，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議確定的目標(biāo)和任務(wù)，抓好開(kāi)局起步，深入開(kāi)展醫(yī)保扶貧、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理等工作，著力在轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、提高工作效能上下功夫，不斷推進(jìn)醫(yī)保工作有效平穩(wěn)運(yùn)行，為全縣建設(shè)“四區(qū)一花園”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、基本情況

2019年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全縣共有508家單位參保，參保職工48358人。醫(yī)保基金收入1.37億元，支出1.43億元，全年補(bǔ)償3.5萬(wàn)人。

2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全縣參保101萬(wàn)人，參保率97.4%。基金收入7.48億元，全年共補(bǔ)償80萬(wàn)人次，共支出7.7億元。

二、工作開(kāi)展情況

（一）強(qiáng)化基金監(jiān)管。一是廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。成立了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺(tái)了《衡南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)實(shí)施方案》。4月份舉辦了“打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。7月召開(kāi)了全縣醫(yī)療保障工作會(huì)議，會(huì)議對(duì)我縣醫(yī)療保障工作進(jìn)行了全面部署，對(duì)打擊欺詐騙保，防范化解基金風(fēng)險(xiǎn)等工作進(jìn)行了具體安排。二是開(kāi)展自查自糾。對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店開(kāi)展了地毯式自查，全縣共上報(bào)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院60家，違規(guī)費(fèi)用金額536113元，協(xié)議零售藥店9家，違規(guī)費(fèi)用金額9263元。三是實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控。5月份在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院和市級(jí)民營(yíng)醫(yī)院安裝了人臉識(shí)別儀，實(shí)行門診、住院全過(guò)程的身份核驗(yàn)，目前，冒名頂替和虛假病例等違規(guī)問(wèn)題得到有效控制。四是嚴(yán)厲打擊騙保。通過(guò)飛行檢查、交叉檢查，打擊欺詐騙保。共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)140家，其中檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85家，暫停39家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；檢查定點(diǎn)藥店55家，暫停1家定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。查出各種違規(guī)金額400余萬(wàn)元，拒付資金400余萬(wàn)元，并將處兩倍罰款，在全縣形成強(qiáng)大震懾。

（二）健全管理制度。一是實(shí)行預(yù)算管理。會(huì)同縣衛(wèi)健局、縣財(cái)政局按照“執(zhí)行政策、服務(wù)民生、總額控制、防范風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算管理、超支核查、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、總額平衡”的原則編制了2019年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理計(jì)劃。通過(guò)預(yù)算管理，各定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院均次費(fèi)用得到控制，小病大治、打貧困戶、五保戶醫(yī)保主意，上門接送病人，免費(fèi)一日三餐，免交住院自費(fèi)部門等現(xiàn)象得到遏制。二是完善協(xié)議管理。根據(jù)我縣實(shí)際情況，鑒于我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)119家，基金監(jiān)管人力和監(jiān)管設(shè)備有限，縣醫(yī)保局頂住各方壓力已于6月15日對(duì)縣域外所有一、二級(jí)醫(yī)院關(guān)閉即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)。三是推行分級(jí)診療。配合縣衛(wèi)健局在全市率先制定分級(jí)診療制度，深入規(guī)范完善相關(guān)報(bào)銷程序，積極引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診、合理轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)。將分級(jí)診療與醫(yī)保報(bào)銷政策掛鉤，對(duì)于未經(jīng)規(guī)范程序轉(zhuǎn)診的，下調(diào)醫(yī)保報(bào)銷比例12%至15%。

（三）抓實(shí)醫(yī)保扶貧。一是抓準(zhǔn)貧困人員100%參保。多次與縣扶貧部門加強(qiáng)信息對(duì)接，依據(jù)扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單，逐一核對(duì)，確保不落一戶、不漏一人，并在信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)，確保貧困人口標(biāo)識(shí)率達(dá)到100%。全縣建檔立卡貧困人口55291人，全額資助100%參保。二是抓強(qiáng)醫(yī)保扶貧政策宣傳。先后多次召開(kāi)醫(yī)保扶貧政策宣傳及業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)議，全縣60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范統(tǒng)一制作了建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障政策宣傳欄、就診流程圖、住院告知書主題宣傳欄100余個(gè)，全面宣傳醫(yī)療保障扶貧政策。同時(shí)制作發(fā)放建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障政策資料30萬(wàn)余份，力促醫(yī)療扶貧政策全面知曉。三是抓實(shí)貧困人員醫(yī)保待遇兌現(xiàn)。貧困人口醫(yī)保支付有傾斜，基本醫(yī)保報(bào)銷比例提高10%，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，支付比例提高5%，不設(shè)封頂線。2019年，縣域內(nèi)“一站式”結(jié)算2.2萬(wàn)人次，住院總費(fèi)用9000余萬(wàn)元，綜合保障7900余萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例87.5%。

（四）做好異地結(jié)算。為方便我縣外地就醫(yī)參保人員直接在異地結(jié)算，我局簡(jiǎn)化備案流程手續(xù)，提高備案效率，并開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)、電話辦理，真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)多跑腿，群眾零跑路，解決了異地就醫(yī)往返結(jié)算難題，也為建設(shè)衡南的各地人才提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。2019年異地就醫(yī)結(jié)算成功備案1100人次，成功報(bào)銷500人次，直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用1100萬(wàn)元。

三、存在的主要問(wèn)題

（一）征繳工作形勢(shì)嚴(yán)峻。一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為250元/人，相比2019年提高30元/人。二是征收職責(zé)有所變化。醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)稅務(wù)部門征收，征收主責(zé)部門由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府轉(zhuǎn)變，理順關(guān)系還有過(guò)程。三是政策變動(dòng)有所收緊。今年以來(lái)實(shí)行分級(jí)診療、關(guān)閉縣域外42家民營(yíng)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，明年起取消個(gè)人賬戶，全面實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌，可能導(dǎo)致部分參保群眾難以理解，從而影響參保積極性。

（二）基金支付風(fēng)險(xiǎn)增大。一方面隨著老齡化以及慢性病人逐年增加，住院費(fèi)用明顯增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)職工醫(yī)保在職與退休比為2.76:1，全省為2.04:1，而我縣遠(yuǎn)低于全國(guó)和全省水平，僅為1.45：1。另一方面貧困人口費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行傾斜支付政策，雖極大地減輕了貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但也刺激了貧困人口的醫(yī)療需求，導(dǎo)致住院率和醫(yī)療費(fèi)用成倍增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)迅速，一些真正有病的患者反而難以得到有效治療，讓全縣的醫(yī)療資源出現(xiàn)了較大的浪費(fèi)，使醫(yī)保基金支付也承擔(dān)著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）基金監(jiān)管任重道遠(yuǎn)。通過(guò)自查自糾，打擊欺詐騙保行動(dòng)，形成了強(qiáng)大的震懾力，各定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院和協(xié)議零售藥店有所收斂。雖然效果良好，但仍然有部分心存僥幸行為心理，不同程度存在欺詐騙保現(xiàn)象。由于人力、信息化水平有限，無(wú)法及時(shí)查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的不斷運(yùn)用和開(kāi)展，給監(jiān)管帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

四、下一步工作打算

（一）合力抓好征繳工作。一是合力政策宣傳。配合稅務(wù)部門搞好參保擴(kuò)面政策宣傳，做實(shí)稅務(wù)部門應(yīng)收盡收、繳費(fèi)流程等多方位的繳費(fèi)宣傳輔導(dǎo)。二是合力信息傳遞。以問(wèn)題為導(dǎo)向，理順雙方協(xié)調(diào)機(jī)制和聯(lián)絡(luò)員機(jī)制。對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)傳遞后，新發(fā)生的數(shù)據(jù)信息要實(shí)時(shí)交換，確保比對(duì)、清分及時(shí)，達(dá)到業(yè)務(wù)信息資源實(shí)時(shí)共享。三是合力催報(bào)催繳。明確部門之間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作職責(zé)，確保征繳工作配合得當(dāng)。樹(shù)立征繳與服務(wù)并重的理念，確保繳費(fèi)人權(quán)益不損、獲得感只增不減、服務(wù)質(zhì)量只升不降。四是合力督察督辦。做好應(yīng)急預(yù)案,及時(shí)研究解決遇到的具體問(wèn)題，把防控風(fēng)險(xiǎn)處置輿情作為為繳費(fèi)人服務(wù)的組成部分，做好解釋和疏導(dǎo)工作。認(rèn)真落實(shí)“首問(wèn)”責(zé)任制，確保風(fēng)險(xiǎn)能防、可控。

（二）抓好醫(yī)保體系改革。一方面做好門診統(tǒng)籌改革。按照《湖南省醫(yī)療保障局財(cái)政廳衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》要求，2020年1月1日起取消個(gè)人賬戶，全面實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌，即城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)不再發(fā)放代金券，改為門診報(bào)銷。縣醫(yī)療保障局要牽頭推行政策的實(shí)施，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡。另一方面做好醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體改革。積極配合衛(wèi)健局推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)行醫(yī)保基金按人頭打包付費(fèi)工作，發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用，以達(dá)到引導(dǎo)合理就醫(yī)、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的作用。

（三）持續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)。繼續(xù)在全縣范圍內(nèi)集中力量開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)排查區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，充分激發(fā)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺(jué)性和主動(dòng)性，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，在全縣范圍內(nèi)形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氛圍。